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コンタクトレンズは使用していますか?
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「はい」の方、コンタクトレンズの種類は何ですか?
ソフトレンズ
ハードレンズ
カラーレンズ
「はい」の方、コンタクトレンズの使用年数は何年ですか?
右
年、左
年
まぶたをよくこすりますか?
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いいえ
「はい」の方、なぜですか?
花粉症がある
アトピー性皮膚炎がある
コンタクトをはずした後かゆい
眠いときなど、こする癖がある
その他
「ひとえ」が「ふたえ」になったり、「ふたえ」の幅が前より広くなったり、三重四重と乱れてきましたか?
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額のしわが他人に比べ深いと感じますか?
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いいえ
目が乾きやすいですか?
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はい
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よく頭痛がおきますか?
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はい
いいえ
「はい」の方、何年前からですか?
年
「はい」の方、どんな頭痛ですか?
重たい感じ
しめつけられるような感じ
ズキン、ズキンのくりかえし
どのあたりが痛みますか?
全体
眼球の奥
こめかみ
耳の後ろ
頭のてっぺん
肩こりでお悩みですか?
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はい
いいえ
「はい」の方、何年前からですか?
年
「うなじ」はこっていますか?
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いいえ
写真を撮るときに「顎をひいて」と言われますか?
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はい
いいえ
夜、疲れているのに眠れないことがありますか?
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いいえ
「はい」の方、どんな状態ですか?
寝付きが悪い
トイレでもないのに夜中に目がさめる
朝、早く目がさめてしまう
その他
原因もないのに「ゆううつ」な気分になったり不安になることがありますか?
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はい
いいえ
「はい」の方、どんな状態ですか?
ゆううつ
不安
くよくよする
下記の症状のどれかがありますか?
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はい
いいえ
「はい」の方、あてはまるものを選んでください
冷え性がひどい
暑くないのに汗をよくかく
腸の病気でないのに年中おなかの具合が悪い(下痢・便秘しやすい)
過敏性腸症候群と言われた
自律神経失調と言われた
夕方、目が開かなくなってくる、またはいつも開きにくい
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いいえ
口の開け閉めで、耳の前でカクカク音がしたり、口が大きく開けられない、口を開けると耳の前が痛くなるなどありますか?
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はい
いいえ
腰痛はありますか?
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しよっちゅう
時々
めったにない
まぶたの手術経験はありますか?(埋没法など二重手術、眼瞼下垂症手術、その他)
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一番のお悩みは何ですか?
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常用薬をお飲みですか? (とても重要です)
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確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
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