眼瞼下垂の問診票

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コンタクトレンズは使用していますか?
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はいいいえ
「はい」の方、コンタクトレンズの種類は何ですか?
ソフトレンズハードレンズカラーレンズ
「はい」の方、コンタクトレンズの使用年数は何年ですか?
年、左
まぶたをよくこすりますか?
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はいいいえ
「はい」の方、なぜですか?
花粉症があるアトピー性皮膚炎があるコンタクトをはずした後かゆい眠いときなど、こする癖があるその他
目が乾きやすいですか?
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はいいいえ
「ひとえ」が「ふたえ」になったり、「ふたえ」の幅が前より広くなったり、三重四重と乱れてきましたか?
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はいいいえ
額のしわが他人に比べ深いと感じますか?
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はいいいえ
目が乾きやすいですか?
※必須
はいいいえ
よく頭痛がおきますか?
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はいいいえ
「はい」の方、何年前からですか?
「はい」の方、どんな頭痛ですか?
重たい感じしめつけられるような感じズキン、ズキンのくりかえし
どのあたりが痛みますか?
全体眼球の奥こめかみ耳の後ろ頭のてっぺん
肩こりでお悩みですか?
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はいいいえ
「はい」の方、何年前からですか?
「うなじ」はこっていますか?
※必須
はいいいえ
写真を撮るときに「顎をひいて」と言われますか?
※必須
はいいいえ
夜、疲れているのに眠れないことがありますか?
※必須
はいいいえ
「はい」の方、どんな状態ですか?
寝付きが悪いトイレでもないのに夜中に目がさめる朝、早く目がさめてしまうその他
原因もないのに「ゆううつ」な気分になったり不安になることがありますか?
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はいいいえ
「はい」の方、どんな状態ですか?
ゆううつ不安くよくよする
下記の症状のどれかがありますか?
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はいいいえ
「はい」の方、あてはまるものを選んでください
冷え性がひどい暑くないのに汗をよくかく腸の病気でないのに年中おなかの具合が悪い(下痢・便秘しやすい)過敏性腸症候群と言われた自律神経失調と言われた
夕方、目が開かなくなってくる、またはいつも開きにくい
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はいいいえ
口の開け閉めで、耳の前でカクカク音がしたり、口が大きく開けられない、口を開けると耳の前が痛くなるなどありますか?
※必須
はいいいえ
腰痛はありますか?
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しよっちゅう時々めったにない
まぶたの手術経験はありますか?(埋没法など二重手術、眼瞼下垂症手術、その他)
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一番のお悩みは何ですか?
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常用薬をお飲みですか? (とても重要です)
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