ひまりクリニック｜眼瞼下垂の問診票フォーム

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ひまりクリニックを受診したことがありますか?
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コンタクトレンズは使用していますか？
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「はい」の方、コンタクトレンズの種類は何ですか？

「はい」の方、コンタクトレンズの使用年数は何年ですか？

まぶたをよくこすりますか？
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「はい」の方、なぜですか？

「ひとえ」が「ふたえ」になったり、「ふたえ」の幅が前より広くなったり、三重四重と乱れてきましたか？
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額のしわが他人に比べ深いと感じますか？
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目が乾きやすいですか？
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よく頭痛がおきますか？
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「はい」の方、何年前からですか？

「はい」の方、どんな頭痛ですか？

どのあたりが痛みますか？

肩こりでお悩みですか？
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「はい」の方、何年前からですか？

「うなじ」はこっていますか？
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写真を撮るときに「顎をひいて」と言われますか？
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夜、疲れているのに眠れないことがありますか？
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「はい」の方、どんな状態ですか？

原因もないのに「ゆううつ」な気分になったり不安になることがありますか？
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「はい」の方、どんな状態ですか？

下記の症状のどれかがありますか？
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「はい」の方、あてはまるものを選んでください

夕方、目が開かなくなってくる、またはいつも開きにくい
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口の開け閉めで、耳の前でカクカク音がしたり、口が大きく開けられない、口を開けると耳の前が痛くなるなどありますか？
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腰痛はありますか？
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まぶたの手術経験はありますか？（埋没法など二重手術、眼瞼下垂症手術、その他）
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一番のお悩みは何ですか？
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常用薬をお飲みですか？（とても重要です）
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